27 Jan'20

“Tolerances logs” – vai tas pastāv?

“Mūsdienīga pediatru un alergologu nostāja par to, kad uzsākt bērna piebarošanu, tiek iekļauta “tolerances loga” rāmī – alerģijas attīstības riska samazināšanas nolūkā  piebarošanu nepieciešams uzsākt laika posmā starp bērna 4 un 6 mēnešu vecumu.”

Tieši šāda nostāja tiek publicēta (Krievijas) ārstu žurnālos, izplatīta mediķu profesionālajās konferencēs un kvalifikācijas celšanas kursos. Un, attiecīgi, tieši šo pozīciju ārsti (pat ar zināmu lepnumu par svaigajām zināšanām!) dara zināmu mātēm, kas vēršas pie viņiem bērna piebarošanas jautājumos.

Vai tas atbilst patiesībai? Vai “tolerances logs” patiešām eksistē? Nu ko, iedziļināsimies pētījumu datos!

“Tolerances loga” ideja

Dažādi alerģiju un nepanesību veidi ir viena no 20. gs. beigu un 21. gs. sākuma nozīmīgākajām problēmām. Protams, visas pasaules alergologi meklē veidus, kā samazināt un novērst alerģiju veidošanos. Pieejas būtiski mainās, parādoties aizvien jaunām zināšanām par gremošanas sistēmas darbību dzīves sākumā. Piemēram, šī gadsimta pašā sākumā plaši izplatījās ideja, ka mazuļu zarnu trakta gļotādas barjeras nepietiekama brieduma un caurlaidības dēļ, pārtikas alergēnu agrīna iedarbība var PALIELINĀT alerģiskās sensibilizācijas risku.

Tieši toreiz radās un plaši izplatījās ieteikumi mātei grūtniecības un zīdīšanas laikā izvairīties no alerģiskiem produktiem un to ieviešanas bērna ēdienkartē līdz pat gada vecumam. Viens no autoritatīvākajiem avotiem – Amerikas Pediatrijas akadēmija –  2000. gadā aicināja gan mātei pašai izvairīties no alergēniem, gan bērna piebarošanu uzsākt tikai pēc sestā dzīves mēneša. Bērniem ar augstu alerģijas risku piedevām tika ieteikts atlikt potenciāli alerģisku produktu ieviešanu ēdienkartē:

  • piena produktus nedot bērniem līdz gada vecumam;
  • olu ieviešanu ēdienkartē uzsākt tikai pēc 2 gadu vecuma;
  • riekstus un zivis piedāvāt bērnam no 3 gadu vecuma.

Taču tas nepalīdzēja. Alerģiju skaits turpināja pieaugt.

Turklāt laikā, kad šīs rekomendācijas parādījās, tās patiesībā bija tikai hipotētiskas, un to pārbaudei tika ierosināta virkne pētījumu. Rezultāti izrādījās nedaudz pārsteidzoši: tie parādīja, ka, tik ilgi atliekot potenciālo alergēnu iekļaušanu ēdienkartē, alerģijas rašanās risks faktiski var pieaugt. Tā nu 2008. gadā Amerikas Pediatrijas akadēmija  rekomendācijas mainīja, atzīstot, ka ne ierobežojošai mātes diētai, ne atliktai potenciālu pārtikas alergēnu ieviešanai bērna ēdienkartē nav bijis pietiekami daudz pierādījumu. Jāpiezīmē, ka Krievijā (un dažviet arī Latvijā) šīs rekomendācijas (kuras visā pasaulē jau sen tiek uzskatītas par novecojušām!) joprojām ir dzīvas, un dažādi “grūtnieču un barojošu māmiņu diētas” varianti ir plaši izplatīti. Informācija par tām tiek drukāta dažādos bukletos, rakstos, to uz lapiņas apmeklējuma laikā uzraksta ārsts (un lieki teikt, ka informācija šajos avotos nereti kardināli atšķiras). Tātad: šādām ierobežojošām diētām grūtniecības un zīdīšanas laikā “katram gadījumam, lai tikai bērnam nesāktos kāda reakcija” patiesībā nav pamata.

Kad šajā jomā strādājošie pētnieki pārliecinājās, ka pieņēmums par ieguvumiem no ēdienkartes ierobežošanas nav attaisnojies, svārsts – kā tas bieži mēdz notikt – iesvārstījās pretējā virzienā. Pētnieku interese tika pievērsta alerģiju profilaksei, iejaucoties mazuļu piebarošanas praksē krietni agrāk – vēl pirms bērns sasniedzis pusgada vecumu. Uzreiz jāpiebilst, ka skanīgo terminu “tolerances logs” ieviesa rūpnieciskās bērnu pārtikas ražotāji, kuri vēlāk turpināja to uzturēt, atbalstot ar dāsnu finansējumu. Protams, tas bija viņu interesēs: kopš Pasaules Veselības organizācija (PVO) 2003. gadā nomainīja optimālo bērna piebarošanas uzsākšanas laiku un 4-6 mēnešu vecuma vietā noteica 6 mēnešu vecumu, bērnu “pirmās pārtikas” ražotāju peļņa ievērojami kritās. Divi mēneši, kuru laikā netiek lietota pārtika no kārbām un burciņām (un tieši to bērna pirmā dzīves gada laikā vecāki visbiežāk izmanto) – pasaules mērogā tas ir finansiāli ļoti liels zaudējums. Ražotāji sāka meklēt pamatojumu, lai iebīdītu piebarojuma uzsākšanas termiņu vecajos rāmjos, un “tolerances loga” izgudrošana palīdzēja atgūt daļu no zaudētajam pozīcijām.

Īsumā atgādināšu dažus no iemesliem, saskaņā ar kuriem PVO rekomendē uzsākt bērna piebarošanu ap 6 mēnešu vecumu (piemēram, pēc žurnāla Lancet 2016 datiem, taču ne tikai pēc tiem):

  • bērna aizsardzība pret augšējo un apakšējo elpceļu infekcijām, otītiem un kuņģa-zarnu trakta infekcijām (turklāt tas attiecas ne vien uz jaunattīstības valstīm, bet arī uz attīstītajām valstīm);
  • samazināts kuņģa-zarnu trakta problēmu risks;
  • savlaicīga un secīga bērna fizisko iemaņu attīstība;
  • bērna veselīgas intereses par ēdienu uzturēšana (virkne pētījumu apliecina, ka pārtikas neofobijas attīstības risks bērniem pēc 2 gadu vecuma vairākkārt pieaug, ja piebarošana tiek uzsākta pirms 6 mēnešu vecuma sasniegšanas);
  • samazināts aptaukošanās risks bērnam;
  • turpinās laktācijas amenoreja, kas mātei palielina intervālus starp dzemdībām, ka arī samazina krūts un olnīcu vēža attīstīšanās risku;
  • visbeidzot, ēdinot bērnu ekskluzīvi ar krūti līdz pusgada vecumam, pastāv ievērojami lielāka iespēja, ka zīdīšana tiks turpināta arī otrajā dzīves gadā (un tas ir būtiski gan mātes, gan bērna veselībai).

Par trumpi, kuru bērnu pārtikas ražotāji grasījās likt pretī visām minētajām priekšrocībām, kļuva “tolerances logs”, kurš it kā novēršot alerģiju rašanos.

“Tolerances loga” pētījumu bāze

Ir divi galvenie pētījumi, uz kuriem atsaucas “tolerances loga” idejas virzītāji: Du Toit 2015. gada pētījums, kuru pazīst arī kā LEAP (Learning Early About Peanut Allergy), un pētījums EAT (Enquiring About Tolerance)Perkin 2016. Šie pētījumi it kā apliecina, ka agrīna bērna piebarošanas uzsākšana samazina alerģiju veidošanās risku. Ierosinu izpētīt tos vērīgāk.

Pētījums LEAP it kā tiešām pierādīja, ka zemesriekstu agrīna ieviešana pārtikā efektīgi samazina alerģijas veidošanos pret tiem. Taču jau pēc pirmā skatiena ir redzams, ka pētījumā zemesriekstu ieviešana pārtikā notika no 4 līdz 11 mēnešu vecumam, tāpēc tas nekādi nevar kalpot par pierādījumu ieguvumam no piebarošanas uzsākšanas 4-6 mēnešu vecumā.

Vēl vairāk: 2017. gadā tika veikta šī pētījuma datu otrreizēja analīze (Greenhawt M et al 2017), kura parādīja, ka faktiski pārtikas problēmas veiksmīga risinājuma iespēja bija ievērojami lielāka, ieviešot zemesriekstus uzturā starp 6 un 11 mēnešu vecumu, nekā darot to 4 – 6 mēnešu vecumā.

– Ar EAT pētījumu nav tik vienkārši. Neiedziļinoties detaļās, tas izskatās diezgan skaisti un pārliecinoši. Pētījuma būtība ir šāda: 1303 ekskluzīvi ar krūti ēdināti bērni tika sadalīti divās grupās. Pirmajai grupai agrīni, 3 mēnešu vecumā, pārtikā tika ieviesti 6 alerģisku grupu produkti: govs piens (uzsākot ar jogurtu), zemesrieksti, vārītas olas, sezama sēklas, baltā zivs un kvieši. Otrajai grupai tika turpināta ekskluzīva zīdīšana līdz 5-6 mēnešu vecumam. Novērtēšana tika veikta gada un trīs gadu vecumā, turpinot detalizētu pārtikas dienasgrāmatu rakstīšanu. Pētījumu noslēdza 94% ģimeņu (595 standarta grupā un 567 – agrīnās produktu ieviešanas grupā).

Attēlā ir redzama nedēļas piebarojuma ēdienkarte 5 mēnešus vecam bērnam no agrīnās piebarošanas grupas (25 g baltās zivs, pamatā tunča; 3 tējkarotes sezama pastas; pustases pilnpiena jogurta; 1 maza cieti vārīta ola; 3 tējkarotes zemesriekstu sviesta; ¼ tases makaronu).

Ko parādīja rezultāti?

Alerģijas veidošanās biežums patiešām atšķīrās. Taču šo atšķirību veidoja… tikai 10 gadījumi (42 standarta grupā un 32 agrīnās piebarojuma ieviešanas grupā). Turklāt tas attiecās galvenokārt un alerģiju pret zemesriekstiem.

Palasot detalizētas pētījuma atskaites, var atrast daudz citu interesantu detaļu. Pirmkārt, lai gan ar pētījuma dalībniekiem strādāja zīdīšanas konsultanti (lai tiktu saglabāta zīdīšana) un citi īpaši sagatavoti speciālisti, tomēr ievērot noteikto protokolu agrā piebarojuma ieviešanas grupā spēja mazāk nekā trešdaļa dalībnieku (31,9%). Un rezultāti, veicot piebarošanu saskaņā ar protokolu un neievērojot protokolu, bija atšķirīgi. Ja jau, pat saņemot ļoti detalizētu instruktāžu, tik daudzi pētījuma dalībnieki nespēja ievērot protokolu – vai tas būtu izdarāms “parastajiem” vecākiem?

Piedevām agrīnās piebarojuma ieviešanas grupas bērnu vecāki ziņoja, ka bērni cieš no vemšanas un aizcietējumiem (bet tie taču ir sīkumi, ja mums vajadzīgs zinātnisks rezultāts, vai ne?)

Visbeidzot, precizējot alerģijas attīstības biežumu, izrādījās: alerģija pret kviešiem neradās nevienam; alerģija pret pienu un sezamu ir pavisam nedaudz samazināta tikai grupā, kas stingri ievēroja protokolu; turpretī alerģija pret zivīm agrīnās piebarojuma uzsākšanas grupā ir nedaudz lielāka. Arī alerģijai pret olām starpība bija tikai stingra protokola grupā. Vairāk vai mazāk ievērojams rezultāts – 1,2% pret 2,5%, bet stingra protokola grupā 0% – tika novērots tikai zemesriekstu alerģijas gadījumā.

Absolūtos skaitļos starpība bija 13 gadījumi. Atgādināšu – no vairāk nekā 1300 pētījuma dalībniekiem. Vai visa šī pesteļošana ar vemšanu, caureju un stingru sarežģīta protokola ievērošanu ir šo 13 gadījumu vērta? Ņemot vērā, ka pie mums alerģija pret zemesriekstiem nemaz nav tik nopietna problēma – vai mums vajadzētu trīs mēnešus vecus zīdaiņus sākt piebarot ar zemesriekstu sviestu?..

Un tomēr, pēc EAT pētījuma vismaz kļuva skaidrs, ka par galveno mērķi agrīnai piebarojuma uzsākšanai varētu kļūt olas un zemesrieksti. Kustība turpinājās šī mērķa virzienā.

Olas

  • Pētījumā Palmer DJ et al 2013liela zīdaiņu daļa (31%) uzrādīja tūlītēju alerģiju pret olām.
  • Pētījuma Bellach J et al 2016 secinājums: “Mēs neatradām apstiprinājumu tam, ka olu ieviešana 4-6 mēnešu vecu zīdaiņu ēdienkartē novērš jutīgumu vai alerģiju pret olām. Tieši pretēji, tas var novest pie biežām alerģijas izpausmēm kopienā, ņemot vērā, ka daudziem 4-6 mēnešus veciem bērniem jau ir tikusi novērota alerģija pret vistas olu.”
  • Natsume O et al 2017 pētījumā bērniem ar ekzēmu 6-9 mēnešu vecumā tika dots olu pulveris. Alerģijas attīstības riska mazināšanās patiešām tika novērota, BET tas pilnīgi nekā nepierāda, ka būtu kāds labums no piebarojuma ieviešanas 4-6 mēnešu vecumā.
  • Wei-Liang Tan J et al 2017pētījums parādīja, ka, salīdzinājumā ar placebo grupu, piebarojuma agrīnas uzsākšanas grupā tika novērots absolūts alerģijas riska samazinājums par 9,8%. No otras puses, 8,5% zīdaiņu nepakļāvās primārajai profilaksei, un vēl daļu nācās izslēgt no pētījuma tūlītēju alerģijas izpausmju(!) dēļ. Tas faktiski nozīmē, ka vajadzīgā rezultāta iegūšanai pētnieki vienkārši neskaitīja bērnus, kuri neierakstījās koncepcijā …
  • Vēl viens Palmera grupas pētījums Palmer DJ et al 2017: “Mēs neesam atraduši pierādījumus tam, ka regulāra olu lietošana 4-6 mēnešu vecumā ievērojami maina alerģijas pret olām attīstības risku zīdaiņiem vecumā līdz 1 gadam, kuriem ir iedzimts alerģisko slimību risks un kuriem pētījuma uzsākšanas brīdī nav ekzēmas simptomu.”
  • Visbeidzot pētījumu datus par olām apkopo VerduciEet al 2018 pārskats: “Pētījumi ir parādījuši, ka agrīna vistas olu ieviešana pārtikā 4-6 mēnešus veciem zīdaiņiem var izraisīt lielu daudzumu alerģisku reakciju visā iedzīvotāju kopienā.”…  “Izskatot jautājumu par olu ieviešanu ēdienkartē paaugstināta riska mazuļiem (ar vidēji smagu vai smagu atopisko dermatītu), šķiet saprātīgi pieņemt rīcības plānu, kas  analoģisks rīcībai zemesriekstu alerģijas gadījumā. Šiem bērniem ieteicama piemērota vietējā terapija, kā arī  seruma antivielu līmeņa noteikšana pret IgE, kas raksturīgs veselām olām, vai arī injekciju veikšana ādā pirms pirmās piebarošanas reizes, pārbaudot reakciju uz olām.”

Citiem vārdiem sakot, pieņēmums, ka agrīna olu ieviešana pārtikā dos kādu labumu, neattaisnojās. Augsta riska grupai piedevām tiek rekomendēts ieviest olas ēdienkartē tikai pēc alergoloģiskajiem testiem. Un tie visā visumā nav lēts prieks.

Zemesrieksti

Ar tiem situācija ir interesantāka. Zemesrieksti pašlaik ir faktiski vienīgais alergēns, kura agrīna ieviešana pārtikā ir uzrādījusi vismaz kaut kādu labumu.  Tomēr – jau atkal – ir nianses.

Piemēram, pavisam svaigā pētījumā Tham EH et al 2018 tika analizēta grupa, kas apvienoja 1152 ķīniešu, malaiziešu un indiešu mātes. Lielākajai daļai bērnu olas, zemesrieksti un moluski tika piedāvāti tikai pēc 10 mēnešu vecuma. Tomēr pārtikas alerģijas izplatība starp 1 – 4 gadus veciem bērniem bija ļoti zema: alerģija pret olām – no 0,35% līdz 1,8%; alerģija pret zemesriekstiem – no 0,1% līdz 0,3%, alerģija pret moluskiem – no 0,2% līdz 0,9%. Netika noteikta nekāda būtiska saikne starp laiku, kad alerģiskie produkti tika ieviesti ēdienkartē, un pārtikas alerģijas attīstību. Salīdziniet to ar alerģijas biežumu jau pieminētajos pētījumos!..

Pētnieku secinājumi ir šādi: “Pārtikas alerģijas līmenis Singapūrā ir zems, neskatoties uz alerģisku produktu novēlotu ieviešanu. Tātad agrīna alerģisku pārtikas produktu ieviešana ēdienkartē var būt lieka iedzīvotāju grupās, kurās vispārīgā pārtikas alerģijas izplatība ir zema, un zīdaiņu piebarošanas rekomendācijas ir rūpīgi jāizvēlas katrai atsevišķai iedzīvotāju grupai.”

Savukārt 2017. gadā tika publicēts ļoti interesants pētījums Pitt et al 2017, kuru “tolerances loga” idejas atbalstītāji stūrgalvīgi ignorē – pilnīgi saprotamu iemeslu dēļ. Šajā pētījumā tika izsekota alerģijas attīstības riska saistība ne tik daudz ar zemesriekstu ieviešanas laiku piebarojumā, cik ar alergēna klātbūtni mātes-zīdītājas ēdienkartē. Patiesībā tas ir svarīgi. Mums ir zināms, ka ārējas izcelsmes olbaltumvielas nonāk mātes pienā, un zīdaiņa primārā sensibilizācija notiek tiešā saistībā ar to, ko ēd viņa mamma. Tā nu pētnieki izvirzīja mērķi noteikt, vai alergēna klātbūtnei mātes ēdienā ir kāds efekts.

Rezultāti izrādījās vairāk nekā daiļrunīgi. 7 gadu vecumā alerģija pret zemesriekstiem parādījās 1,7% bijušo zīdaiņu, kuru mātes zīdīšanas periodā pašas ēda zemesriekstus, kā arī līdz bērna 1 gada vecumam iekļāva tos piebarojumā. Kanādai – valstij, kurā noritēja pētījums – šis cipars ir ļoti zems. Pētījuma grupa, kurā mātes pašas zemesriekstus neēda, bet  iekļāva tos piebarojumā līdz bērna gada vecumam, uzrādīja milzīgu atšķirību – 17,6%, vairāk nekā 10 reizes! Mazāk alerģijas gadījumu, tomēr joprojām ļoti daudz – 15,1% – bija grupā, kur mātes pašas ēda zemesriekstus, bet bērniem līdz gada vecumam nedeva. Savukārt grupā, kurā mātes pašas neēda zemesriekstus un arī bērniem nedeva, alerģija attīstījās 5,6% gadījumu.

Tas padara pilnīgi bezjēdzīgu zemesriekstu agrīnu ieviešanu piebarojumā mākslīgi barotiem bērniem, kuri nav saņēmuši primāro sensibilizāciju caur mātes pienu un kuriem alerģijas risks attiecīgi sakāpj debesīs. Pie viena tas padara bezvērtīgus EAT pētījuma rezultātus, kuros šis faktors netika ņemts vērā, kaut arī būtu spējis izskaidrot, kāpēc vienīgi zemesrieksti  uzrādīja atšķirību agrīnas un standarta piebarojuma ieviešanas grupās uz zīdīšanas fona. Turklāt, ievērojiet – risku attiecība ir nevis divas reizes, kā EAT pētījumā grupās bez stingra protokola, bet gan desmit reizes! Laikam gan ir skaidrs, kāpēc šis pētījums tiek noklusēts diskusijās par “tolerances logu”?

Noslēguma rezultāti

Burtiski pagājušajā gadā un šogad tika publicēti divi plaši pārskati, kas apkopo zināmos datus par piebarojuma ieviešanas laika un alerģiju attīstības riska saistību.

Pārskats Caffarelli et al 2018, uzskaitot esošos pētījumus, atzīmē: “Rekomendācijas ieviest piebarojumu, kurā iekļauti pārtikas alergēni, jebkurā laikā pēc 4 mēnešu vecuma, nekonsekventi ir nomainījušas rekomendācijas agrīni ieviest ēdienkartē zemesriekstus un olas.” Runa ir par to, ka no esošajiem pētījumu datiem par zemesriekstiem un olām ne tuvu neizriet secinājums par nepieciešamību ieviest jebkādu piebarojumu 4 mēnešu vecumā. Patiesi – kāds sakars alerģijas novēršanai pret zemesriekstiem un olu principiāli varētu būt ķirbju biezenim, rīsu putrai un brokolim, ar kuriem pie mums tradicionāli rekomendē uzsākt piebarošanu?!

Tālāk seko secinājums: “Mēs iesakām bērniem ar augstu alerģijas attīstīšanās risku atbilstoši PVO rekomendācijām ieviest piebarojumu aptuveni 6 mēnešu vecumā saskaņā ar ģimenes un vietējās kultūras paradumiem. .. Cietu pārtiku ieteicams ieviest  atbilstoši ģimenes un vietējās kultūras paradumiem un mazuļu gaumei, iespēju robežās turpinot zīdīšanu līdz divu gadu vecumam un ilgāk. Praksē bērna pirmā dzīves gada laikā var pakāpeniski ieviest visus pārtikas produktus atbilstoši bērna vajadzībām, spējai košļāt, noturēt galvu un sēdēt ar atbalstu.”

Kopumā – esam atgriezušies pie tā, ko PVO rekomendēja 2003. gadā.

Lūk, paša svaigākā pārskata, Comberiati P et al 2019, galvenie punkti:

“Mātes izvairīšanās no alergēnus saturošiem pārtikas produktiem grūtniecības un zīdīšanas laikā, ka arī tas, ka mazuļu ēdienkartes papildināšana ar šiem produktiem tiek atlikta pēc 1 gada vecuma sasniegšanas, kā pārtikas alerģijas profilakses līdzekļi ir izrādījušies neefektīgi.

Analoģiski, trūkst pierādījumu tam, ka alergēnus saturošu produktu (t.sk. piena, olu, kviešu, zivju un zemesriekstu) ieviešana ēdienkartē bērniem līdz 4 mēnešu vecumam varētu novērst pārtikas alerģiju iedzīvotāju vidū.

Ir iegūti pārliecinoši pierādījumi tam, ka bērniem ar smagu atopisko dermatītu un/vai alerģiju pret olām regulāra zemesriekstu lietošana pēc 4 mēnešu vecuma un līdz gada vecumam var samazināt alerģijas attīstīšanās risku pret zemesriekstiem.

Pieejamie dati var atbalstīt vārītas olas pievienošanu piebarojumam 6-8 mēnešu vecumā, lai samazinātu alerģijas veidošanās risku pret olām.”

Vārdu sakot, grūtnieces un barojošas māmiņas var ēst visu, kas ienāk prātā (izņemot produktus, pret kuriem konkrēti pierādīta alerģiska reakcija); optimāli ir saglabāt ekskluzīvu zīdīšanu līdz pusgada vecumam, bet otrajā dzīves pusgadā piedāvāt bērnam produktus ģimenes pārtikas nišas ietvaros, nevairoties no alergēniem; ja māte pati kādus produktus neēd, bet bērnam piedāvā – tas, tieši pretēji, alerģijas risku palielina, nevis samazina.

Un kā tad “tolerances logs”? Tas nepastāv.

Autore: Irina Rjuhova,  new-degree.ru
Tulkoja: Dace Miezīte